Приложение 1 (Личная карточка)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Приложение № 1

 

проведения работниками ГКУ МО «Мособлпожспас» тушения пожаров и ликвидации чрезвычайных ситуаций на территории Московской области в непригодной для дыхания среде

 

 

 

 

 

 

ЛИЧНАЯ КАРТОЧКА

ГАЗОДЫМОЗАЩИТНИКА

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

______

______

________

Год рождения _____________

духом __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

(годен или не годен; если не годен, то по какой причине)

 

 

_________ «_____»_____________20 ___ г.

м.п.

 

(подпись) (расшифровка подписи)

 

«____»__________20 __ г.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

СТВОВАНИЕ

Дата

освидетельствования

ден

(годен временно, не годен, по какой причине)

Подпись врача,

печать организации

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

      

2. МЕСТО СЛУЖБЫ, ТИП И НОМЕР ЗАКРЕПЛЕННОГО СИЗОД

 

Территориальное управление, подразделение

ГКУ МО «Мособлпожспас»

ляется закрепление ДАСВ

за работниками

ГКУ МО «Мособлпожспас»

нование

 

мер ДАСВ

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

         

 

 

 

Дата

исполь-зования

тренировки в теплоды-мокамере, на свежем воздухе

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Территориальное управление, подразделение

ляется закрепление ДАСВ

за работниками

нование

 

мер ДАСВ

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

3. ЗАКЛЮЧЕНИЕ АТТЕСТАЦИОННОЙ КОМИССИИ

Дата прохождения специального обучения:

с

«__» ____ 20__г. по

Вид аттестации, дата проведения аттестации

Номер и дата протокола заседания аттестационной комиссии

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Дата

исполь-зования

тренировки в теплоды-мокамере, на свежем воздухе

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Дата

исполь-зования

тренировки в теплоды-мокамере, на свежем воздухе

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

4. ОЦЕНКА КОНТРОЛЯ ТЕПЛОВОЙ АДАПТАЦИИ К ФИЗИЧЕСКИМ НАГРУЗКАМ

Дата проведения теста

Оценка контроля уровня

к физическим нагрузкам

Номер и дата

токола контроля

к физическим нагрузкам

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

5. ОЦЕНКА УРОВНЯ ФИЗИЧЕСКОЙ РАБОТОСПОСОБНОСТИ

зической работоспособ-ности

токола

контроля уровня физической работоспособности

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Дата

исполь-зования

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Дата

исполь-зования

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

6. УЧЕТ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ СИЗОД

 

 

 

Дата

исполь-зования

(адрес, наименование объекта, характер выполняемых работ)

в теплоды-мока-мере, на свежем воздухе

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Дата

исполь-зования

(адрес, наименование объекта, характер выполняемых работ)

в теплоды-мока-мере, на свежем воздухе

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Дата

исполь-зования

(адрес, наименование объекта, характер выполняемых работ)

в теплоды-мока-мере, на свежем воздухе

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Дата

исполь-зования

(адрес, наименование объекта, характер выполняемых работ)

в теплоды-мока-мере, на свежем воздухе

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Дата

исполь-зования

(адрес, наименование объекта, характер выполняемых работ)

в теплоды-мока-мере, на свежем воздухе

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Дата

исполь-зования

(адрес, наименование объекта, характер выполняемых работ)

в теплоды-мока-мере, на свежем воздухе

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Дата

исполь-зования

(адрес, наименование объекта, характер выполняемых работ)

в теплоды-мока-мере, на свежем воздухе

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Дата

исполь-зования

(адрес, наименование объекта, характер выполняемых работ)

в теплоды-мока-мере, на свежем воздухе

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Дата

исполь-зования

(адрес, наименование объекта, характер выполняемых работ)

в теплоды-мока-мере, на свежем воздухе

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Дата

исполь-зования

(адрес, наименование объекта, характер выполняемых работ)

в теплоды-мока-мере, на свежем воздухе

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Дата

исполь-зования

(адрес, наименование объекта, характер выполняемых работ)

в теплоды-мока-мере, на свежем воздухе

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Дата

исполь-зования

(адрес, наименование объекта, характер выполняемых работ)

в теплоды-мока-мере, на свежем воздухе

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Дата

исполь-зования

(адрес, наименование объекта, характер выполняемых работ)

в теплоды-мока-мере, на свежем воздухе

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Дата

исполь-зования

(адрес, наименование объекта, характер выполняемых работ)

в теплоды-мока-мере, на свежем воздухе

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Дата

исполь-зования

(адрес, наименование объекта, характер выполняемых работ)

в теплоды-мока-мере, на свежем воздухе

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Примечания:

1. Личная карточка газодымозащитника оформляется в виде книжки размером 148х210 мм.

2. Плановое медицинское освидетельствование (1 страница).

(2 страницы).

4. Заключение аттестационной комиссии (1 страница).

5. Оценка контроля тепловой адаптации к физическим нагрузкам (1 страница).

(1 страница).

(20 страниц)

 


maximios

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *